縱隔包括心臟、食道、氣管、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，以及淋巴組織、結(jié)締脂肪細(xì)胞等相關(guān)結(jié)構(gòu)，一直是腫瘤發(fā)病率較高的地方。

2024年3月初，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科副主任醫(yī)師劉洪濤參加了上海長(zhǎng)征醫(yī)院胸外科舉辦的首屆“2024年免開(kāi)胸充氣縱隔鏡食管切除技術(shù)培訓(xùn)班”。培訓(xùn)結(jié)束后，他迅速在新華醫(yī)院開(kāi)展了兩次免開(kāi)胸充氣縱隔鏡食管手術(shù)。不同的是，他遵循了長(zhǎng)征醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師唐華的方式。新華醫(yī)院歷史上首次完成單孔充氣縱隔鏡與單孔腹腔鏡食管切除重建手術(shù)。

近日，劉洪濤告訴澎湃科技，“培訓(xùn)前，我探索了兩次充氣縱隔鏡食管切除術(shù)，都取得了成功。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，我根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)了唐華教授的手術(shù)步驟和流程。手術(shù)的成功給了我很大的信心?！?/p>

安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)師胡守軍也參加了上述培訓(xùn)班。他說(shuō):“我們?nèi)チ巳齻€(gè)人，相當(dāng)于一個(gè)小團(tuán)隊(duì)。也許在4月份，我們會(huì)邀請(qǐng)相關(guān)專家來(lái)指導(dǎo)我們醫(yī)院的第一次手術(shù)?！?/p>

免胸充氣縱隔鏡食道切除術(shù)主要用于食道癌的手術(shù)治療。然而，它不是這種疾病的主流手術(shù)方法。傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)通常需要“借道”胸腔。雖然現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，但還是用胸腔鏡。 全腔鏡食道切除術(shù)和機(jī)器人輔助食道微創(chuàng)手術(shù)是典型的代表，手術(shù)切口分布在胸腹兩野或頸胸腹三野。

上海長(zhǎng)征醫(yī)院唐華醫(yī)療團(tuán)隊(duì)推廣的單孔充氣縱隔鏡與單孔腹腔鏡食管切除重建手術(shù)相結(jié)合。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是“縮野縮松”的先進(jìn)版本。“我們把頸、胸、腹三野變成了頸、腹兩野。本來(lái)腹部要打五個(gè)洞，現(xiàn)在減到兩個(gè)洞。從過(guò)去腔鏡頸、胸、腹三野11孔手術(shù)減少到頸腹兩野4孔手術(shù)?！?/p>

本報(bào)科技咨詢了多位胸外科醫(yī)生，了解到無(wú)需開(kāi)胸充氣縱隔鏡手術(shù)無(wú)需開(kāi)胸切口，緩解了患者術(shù)后疼痛，基本保持了胸膜腔的完整性。對(duì)于心肺功能差、過(guò)去患有胸膜疾病的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是更好的選擇，讓因心肺功能差、胸膜普遍致密粘連等原本無(wú)法忍受進(jìn)胸失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療。并且大大減輕了術(shù)后疼痛、心肺功能不全等并發(fā)癥。

但凡事都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。這種新技術(shù)對(duì)操作人員的技術(shù)要求很高，對(duì)相關(guān)醫(yī)療器械的要求也更高。這也是它“高低”的主要原因。

“一項(xiàng)新技術(shù)通常需要5-10年的時(shí)間，從它的第一次臨床實(shí)踐到最終的廣泛推廣。我們團(tuán)隊(duì)從2017年6月開(kāi)始做第一次手術(shù)，到目前為止已經(jīng)做了100多次手術(shù)。對(duì)于這種手術(shù)來(lái)說(shuō)，可能需要10年的‘上坡’，而對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，實(shí)現(xiàn)熟練程度可能需要200個(gè)‘上坡’?！碧迫A說(shuō)。

一種從日本引進(jìn)的術(shù)式

就解剖學(xué)而言，食道位于后縱隔，靠近心臟、氣管、主動(dòng)脈等關(guān)鍵器官。因此，傳統(tǒng)的食道手術(shù)不敢“一個(gè)人，一個(gè)人深入”。頸部切口挑戰(zhàn)食道分散，而是“借道”胸部完成食道切除和淋巴結(jié)清潔。這樣做的目的，就是讓醫(yī)生的目光“開(kāi)闊”，手術(shù)操作也能“得心應(yīng)手”。然而，這必然會(huì)增強(qiáng)創(chuàng)傷。無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)還是胸腔微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都可能增加，尤其是對(duì)于這些心臟功能差、全胸粘連的患者。

據(jù)媒體報(bào)道，2015年，日本京都府立醫(yī)科大學(xué)食道外科專家滕原教授在世界頂級(jí)胸外科雜志ATS上看到中山大學(xué)第五附屬醫(yī)院外科主任兼胸心外科主任曹慶東發(fā)表的文章，提出不開(kāi)胸進(jìn)行食道癌根治。這讓曹慶東對(duì)食管癌的治療有了新的想法。

經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月的努力，曹慶東飛往日本，向騰原教授學(xué)習(xí)了這種技術(shù)。當(dāng)時(shí)，單孔充氣縱隔腔鏡技術(shù)已成為日本主流公認(rèn)的手術(shù)方案。

2016年3月，曹慶東選擇臨床分期為第一期食管癌患者，開(kāi)始臨床實(shí)踐。第一次，單孔充氣縱隔腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌治療I型呼衰患者。唐華醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從曹慶東博士后舉辦的培訓(xùn)班中學(xué)習(xí)到了這種技術(shù)，并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行了改進(jìn)。

在唐華看來(lái)，傳統(tǒng)的食道癌根治手術(shù)需要在頸部、胸部和腹部做三個(gè)切口，在胸部完成食道分散，在腹部完成管狀胃的生產(chǎn)，最后在頸部完成食道-管狀胃的吻合，造成很大的創(chuàng)傷。“食道手術(shù)不像肺部手術(shù)，切割后切割，食道必須重建，相當(dāng)于房屋被推翻后重建。自身創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多?！?/p>

據(jù)媒體報(bào)道，2022年，《腫瘤外科雜志》刊登了唐華團(tuán)隊(duì)治療食道癌的中長(zhǎng)期療效。研究表明，充氣縱隔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)相同，具有恢復(fù)更快、心肺并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。

測(cè)試：螺螄殼中的道場(chǎng)

據(jù)上述專家介紹，目前行業(yè)對(duì)這種新技術(shù)最大的爭(zhēng)議主要有三個(gè):一是操作空間狹小，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)是一個(gè)很大的考驗(yàn)；二是淋巴結(jié)清洗能否完全；第三，醫(yī)療器械的迭代能否跟上。

醫(yī)生為什么要給自己找個(gè)“坑”？唐華以過(guò)去的肺葉切除術(shù)為例?！耙郧靶厍挥形鍌€(gè)洞，然后單孔微創(chuàng)開(kāi)始流行。起初，他反對(duì)，質(zhì)疑淋巴結(jié)是否能清洗干凈。之后，隨著醫(yī)生一個(gè)個(gè)通過(guò)了技術(shù)門(mén)檻，就沒(méi)有疑問(wèn)了。而且術(shù)后患者恢復(fù)的數(shù)據(jù)都在，傷口小，真的有利于患者的恢復(fù)?！?/p>

但對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這確實(shí)是一個(gè)考驗(yàn)。以腹部5孔縮小到2孔為例?，F(xiàn)在只能通過(guò)2孔來(lái)擺脫原來(lái)5孔需要處理的內(nèi)容?！皩?duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，五孔一定要有良好的視野和充分的暴露。而且單孔工作，設(shè)備容易打架?！碧迫A說(shuō)實(shí)話。

因此，醫(yī)療器械也應(yīng)該得到改善。比如醫(yī)用鉗子要從單個(gè)關(guān)節(jié)升級(jí)到雙關(guān)節(jié)，原來(lái)是32。、36厘米長(zhǎng)的設(shè)備必須是45厘米?！白冸p關(guān)節(jié)鉗子，中間一段保持不動(dòng)，后面一段剛好卡住。設(shè)備變長(zhǎng)后，醫(yī)生雙手之間的空間增加，以免打架。”對(duì)于一種新的手術(shù)方式，唐華認(rèn)為方法總是比問(wèn)題多。

當(dāng)然，實(shí)際操作中遇到的問(wèn)題不止這些。比如日本專家為了避免術(shù)中漏氣，創(chuàng)造了一個(gè)防塵蓋，但是這個(gè)蓋子很貴，合上8000元左右，明顯不符合中國(guó)國(guó)情。我該怎么辦？唐華用醫(yī)用手套代替，也可以避免漏氣。據(jù)唐華介紹，目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都在使用這種方法。

在接受培訓(xùn)期間，胡守軍觀察了唐華的手術(shù)。他發(fā)現(xiàn)“他們使用了日本奧林巴斯生產(chǎn)的軟鏡子。這種軟鏡子對(duì)于普通外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是非常困難的，因?yàn)槿绻龅阶枇ΓR頭的方向會(huì)發(fā)生變化。但是由于縱隔空間小而深，醫(yī)生需要一面非常小的鏡子才能留下更多的空間，軟鏡子也不會(huì)模糊。傳統(tǒng)的5mm胸腔鏡已經(jīng)不適合了，但是國(guó)內(nèi)有條件可以使用醫(yī)院還是有限的?！?/p>

對(duì)于淋巴結(jié)清潔是否完全存在疑問(wèn)，唐華回應(yīng):“這種新技術(shù)是一般技術(shù)的補(bǔ)充。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，自然不會(huì)考慮這種技術(shù)。目前也在初期食道癌患者或心肺功能差、無(wú)胸腔鏡手術(shù)指征的患者中實(shí)施?！?/p>

“很多人質(zhì)疑是因?yàn)楹ε吕щy，總有一個(gè)接受新事物的過(guò)程。”在唐華看來(lái)，年輕醫(yī)生沒(méi)有選擇跟上手術(shù)趨勢(shì)，否則就沒(méi)有出路。對(duì)于一個(gè)部門(mén)來(lái)說(shuō)，“不進(jìn)行新技術(shù)，就會(huì)慢慢落后。比如微創(chuàng)治療跟不上，就會(huì)落后。只有找到正確的方向，找到自己的特點(diǎn)，部門(mén)才會(huì)慢慢帶上來(lái)。”

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