近日，南京西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊成功助力一位患有嚴重褥瘡的腫瘤晚期老人控制傷口感染、減輕痛苦，維護了老人最后的生命尊嚴。隨著上海老齡化程度持續(xù)加深，該中心家庭醫(yī)生團隊以老人需求為指引，探索出一系列契合老年群體需求的服務模式，從日常健康管理到生命終末期的療護，從被動診療到主動關懷，憑借專業(yè)與愛心為社區(qū)老人構筑起堅固的健康屏障。

床邊守護：家庭醫(yī)生團隊與褥瘡的艱難戰(zhàn)斗

陳奶奶（化名）是中心徐醫(yī)生團隊服務的典型“懸空老人”。她的子女遠在海外，老伴已九十高齡，兩人住在一棟沒有電梯的老舊公寓三樓。

陳奶奶多年前被確診為乳腺癌，后逐漸進入腫瘤晚期，還患有2型糖尿病。徐醫(yī)生團隊首次上門時，發(fā)現(xiàn)因長期臥床，陳奶奶的骶尾部已形成嚴重的IV期褥瘡，傷口深可見骨，伴有壞死組織和感染跡象，情況十分危急。

面對這一復雜病例，家庭醫(yī)生團隊迅速行動。徐醫(yī)生負責整體評估和制定治療方案，并啟動上級醫(yī)院會診機制；擁有專業(yè)傷口護理資質的楊護士則承擔起傷口處理工作。

團隊為陳奶奶制定了詳盡的照護計劃：每周2 - 3次上門換藥，根據(jù)傷口情況選擇合適敷料，同時調整降糖和抗感染方案。楊護士每次上門都要和同事合力為陳奶奶翻身、評估傷口、仔細清創(chuàng)并更換敷料。她還耐心指導長護險護理員如何協(xié)助翻身和觀察敷料情況。

除了醫(yī)療照護，團隊還主動協(xié)調社區(qū)資源，聯(lián)系居委志愿者定期上門探望，緩解老人的孤獨感；鼓勵遠方子女多與老人視頻，用親情給予精神支持。

雖然最終陳奶奶還是離世了，但她的子女在視頻中泣不成聲地感謝團隊：“謝謝你們替我們盡了孝，守住了母親生命的尊嚴?！?/p>

從被動診療到主動預警：構建認知障礙防護網

面對阿爾茨海默病對老年人健康的威脅，南京西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊積極轉變服務模式，從“被動診療”轉向“主動預警”，構建起社區(qū)認知障礙防護網。

在年度老年人健康體檢中，家醫(yī)團隊將“簡易智能精神狀態(tài)檢查”和“AD8早期篩查”作為常規(guī)項目，充當認知功能的“記憶哨兵”。

今年5月，團隊在為75歲的獨居老人王爺爺（化名）體檢時，通過篩查發(fā)現(xiàn)其存在明顯的記憶力和計算力下降。團隊立即啟動轉診機制，協(xié)調上級醫(yī)院神經內科專家通過綠色通道為其診治，最終確診為早期阿爾茨海默病。因發(fā)現(xiàn)及時，王爺爺?shù)靡栽诩膊≡缙诰烷_始用藥和非藥物干預，有效延緩了病情進展。

與此同時，家醫(yī)團隊還深入社區(qū)，成為傳播健康知識的“科普燈塔”。他們開展系列化、趣味化的健康科普活動，不僅在醫(yī)院內開設講座，更將課堂搬到居委會、護理院。

在阿爾茨海默病宣傳月，團隊在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體專家支持下舉辦了“早防早治，守護認知”健康科普系列講座，通過知識講解、互動問答、健腦手指操教學等形式進行疾病科普，深受老人們歡迎。

特扶人群張阿姨（化名）在參加活動后，意識到自己母親的一些健忘表現(xiàn)可能是疾病信號，主動帶母親前來咨詢，使家人得到了及時的診斷和支持。

中心家庭醫(yī)生團隊表示，他們將繼續(xù)秉持“用心簽約，用愛服務”的宗旨，以專業(yè)的醫(yī)術和溫暖的仁心，做好社區(qū)老年人健康的“守門人”，守護他們安享幸福晚年。

記者：郁婷藶

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