國家醫(yī)保局于16日發(fā)布了《關于全面推進醫(yī)?；鸺磿r結算改革擴面提質的通知》，明確要求在2025年底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)都要開展醫(yī)保即時結算工作。

國家醫(yī)保局提出要全面推進即時結算改革。具體目標為：2025年底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結算；到2026年底，即時結算資金要占本地醫(yī)保基金月結算資金的80%以上。結算資金涵蓋職工醫(yī)?；穑òｋU）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，有條件的地區(qū)還可探索將大病保險資金、醫(yī)療救助基金等納入即時結算范圍。結算費用覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育以及藥店購藥等醫(yī)藥費用，并且可逐步探索把異地就醫(yī)費用也納入即時結算。

2026年底前，開通即時結算的定點醫(yī)療機構占比需達到80%以上。要推進二級及以上定點醫(yī)療機構全部納入，同時鼓勵一級及未定級定點醫(yī)療機構也參與到即時結算中來。還要逐步將符合條件的定點零售藥店納入即時結算機構范圍。

各省級醫(yī)保部門要指導統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構原則上在次月10日前申報醫(yī)藥費用。各地需進一步規(guī)范即時結算流程，借助信息化手段提高結算效率，壓縮結算周期。要在定點醫(yī)藥機構申報截止次日起不超過20個工作日內(nèi)撥付結算資金，爭取在次月底前完成撥付。此外，要縮短特例單議病例申請審核周期，進一步提升醫(yī)?；鸾Y算撥付效率。各地可依據(jù)當年醫(yī)?；痤A算、往年醫(yī)?；鹬С龅惹闆r，合理確定即時結算撥付比例。

各地要強化審核把關機制，嚴格把控審核關口，防范基金安全風險。要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核，同時按一定比例開展人工隨機抽審，違規(guī)費用進行月度抵扣。

完善考核監(jiān)督機制也很重要。要將即時結算納入定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。還要將即時結算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結算銜接有效性開展核查監(jiān)督。

健全風險預警機制，加強對定點醫(yī)藥機構即時結算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測。當出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\行安全的情況時，可進行約談提醒，必要時暫停撥付，確保醫(yī)?；鸢踩?。若定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務協(xié)議等影響基金安全的情況，應及時暫?；蚪K止即時結算。

文件原文

原標題：《今年年底前要做到！醫(yī)保即時結算，最新部署》

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