82歲的張阿婆長期臥床，需要定期測血糖、更換尿管；剛滿月的樂樂到了接種疫苗的時(shí)間，得及時(shí)提醒家長建檔……徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生徐佳詠正仔細(xì)梳理當(dāng)天要上門隨訪的居民名單。從新生兒的出生訪視到百歲老人的臨終關(guān)懷，從日常疫苗接種到腫瘤患者的緊急轉(zhuǎn)診，這支由36個(gè)團(tuán)隊(duì)、百余名醫(yī)護(hù)人員組成的社區(qū)“健康守門人”隊(duì)伍，正以“全周期、全過程、全人群”的服務(wù)模式，將貼心的健康守護(hù)送到每一位居民的家門口。

從“被動接診”到“主動守護(hù)”：全周期服務(wù)覆蓋人生每一個(gè)階段

“我們是最了解居民健康狀況的人?！毙旒言伣榻B道，徐涇鎮(zhèn)的家庭醫(yī)生服務(wù)從產(chǎn)婦上門訪視、新生兒建檔就已啟動，為孩子建立終身健康檔案，全程跟蹤生長發(fā)育情況與疫苗接種進(jìn)度；所有簽約居民除了能享受體檢報(bào)告單解讀、健康咨詢等基礎(chǔ)服務(wù)外，還可獲得延伸處方、代預(yù)約專家門診等個(gè)性化“定制服務(wù)”。

針對行動不便的老年群體，團(tuán)隊(duì)推出“家庭病床”服務(wù)，上門完成測血糖、日常護(hù)理等醫(yī)療操作，讓“看病不出門”成為現(xiàn)實(shí)。“簽約后，居民會根據(jù)居住地就近劃入服務(wù)片區(qū)，我們通過短信、微信、電話隨時(shí)響應(yīng)需求?！毙旒言佌f，每到節(jié)氣還會發(fā)送健康提醒短信，“比如流感季科普防護(hù)知識，梅雨季提示關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)要點(diǎn)等”。同時(shí)，80歲以上常住居民若有需求，可享受上門隨訪服務(wù)；每位家庭醫(yī)生每月至少2次到定點(diǎn)社區(qū)坐診，確保服務(wù)觸達(dá)“最后一米”。

“四葉草”聚能+名醫(yī)下沉：讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源精準(zhǔn)對接居民需求

為提升服務(wù)的針對性，中心創(chuàng)新推出“四葉草”服務(wù)模式——按照高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病四類慢性疾病劃分服務(wù)網(wǎng)格，每年開展4-6場科普講座、手工DIY等活動，拉近醫(yī)患之間的距離。家庭醫(yī)生王雯婧對此深有感觸：“我們組織過腹透患者家訪、名醫(yī)工作室講座，還幫助長期咳嗽的居民快速轉(zhuǎn)診?！彼e例說，曾有一位居民CT檢查發(fā)現(xiàn)胸部團(tuán)塊影，恰逢呼吸科專家下沉坐診，團(tuán)隊(duì)立即安排門診與住院檢查，次日通過“1+1+1簽約平臺”轉(zhuǎn)診至中山醫(yī)院青浦分院；后續(xù)家屬提出轉(zhuǎn)往瑞金醫(yī)院的需求，平臺再次開通“綠色通道”?！跋駩盒阅[瘤這類需要‘搶時(shí)間’的疾病，這套機(jī)制能節(jié)省大量等待時(shí)間，讓患者少走彎路。”

此外，中心積極推動名醫(yī)、中醫(yī)專家下沉社區(qū)站點(diǎn)。蟠龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長葉晴雯介紹：“我們服務(wù)站主打中醫(yī)特色，附近居民不用跑到鎮(zhèn)上就能看中醫(yī)、做理療，還能預(yù)約上級醫(yī)院號源、通過互聯(lián)網(wǎng)平臺配藥，特別受中老年人歡迎。”

“雙網(wǎng)融合”破壁壘：黨建紅引領(lǐng)健康藍(lán)，實(shí)現(xiàn)治理與服務(wù)“雙向奔赴”

“健康守門”的背后，是徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以黨建為紐帶的創(chuàng)新探索。中心緊扣衛(wèi)健系統(tǒng)“醫(yī)心惠民”項(xiàng)目，將家庭醫(yī)生服務(wù)深度融入社區(qū)綜合網(wǎng)格治理，構(gòu)建起4大綜合網(wǎng)格、36個(gè)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)矩陣，每個(gè)網(wǎng)格配備“黨員網(wǎng)格長+副網(wǎng)格長+N名家醫(yī)助理”，推動黨建、綜治、城管、衛(wèi)生網(wǎng)格“多網(wǎng)合一”。

徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心條線分管負(fù)責(zé)人潘蕾介紹，團(tuán)隊(duì)常態(tài)化深入網(wǎng)格，提供簽約履約、老年健康管理、中醫(yī)適宜技術(shù)等服務(wù)；聯(lián)動二三級醫(yī)院資源下沉社區(qū)站點(diǎn)，年內(nèi)新增簽約居民7000余人。在每個(gè)綜合網(wǎng)格里，都能看到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的身影：下鄉(xiāng)宣教時(shí)融入健康大講堂、慢病隨訪、失能老人家庭病床服務(wù)等內(nèi)容……

從“簽而有約”到“約而優(yōu)服”，從“單點(diǎn)服務(wù)”到“網(wǎng)格聯(lián)動”，徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用“溫情+智慧”織密了一張堅(jiān)實(shí)的健康守護(hù)網(wǎng)。正如居民所說：“有了家庭醫(yī)生，就像家里多了個(gè)‘健康管家’，心里特別踏實(shí)！”

記者：張群

攝影：張群

編輯：陳卓

責(zé)任編輯：李艷麗（首席）

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原標(biāo)題：《從新生兒到百歲老人，徐涇家庭醫(yī)生：我們是最懂你健康的人》

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