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小王今年26歲，一大早，他就拿著一張急診登記表，慌慌張張地跑到醫(yī)生面前：我可能有大事。

大夫問：“你怎么了？”

小王幾次欲言又止，最后扭扭地小聲說：“我早上起來上廁所的時候，發(fā)現(xiàn)尿里有血…”

之后，小王的各種內(nèi)心戲開始上演：連尿液都有血，我是不是快不行了？

尿液中有血色，這究竟是什么原因讓小王坐立不安？嚴重嗎？

經(jīng)過一番詢問，醫(yī)生了解到小王前一天晚上去超市，發(fā)現(xiàn)超市紅心火龍果打折，然后買了很多紅心火龍果，然后回家后都吃了...

有些水果和蔬菜，尤其是紅心火龍果和甜菜，天然色素含量高，有時會使人的尿液變紅，甚至?xí)古疟阕兗t，看起來像血便。(原來“血尿”的真相是這樣的！)

其實尿液變紅的原因有很多，顏色也不一樣。比如暫時的短暫性，也有病理性的血尿。不要驚慌，因為你看到尿液里有血。

● 正常人在劇烈運動后，重體力勞動后，冷水洗澡，或站立時間過長，有時會出現(xiàn)短暫的血尿。

● 有些人吃了一些有顏色的水果和蔬菜，尿液也會變紅。

● 一些藥物及其代謝物，如利福平、苯妥英鈉、酚啶嗪等。，也可能導(dǎo)致尿液變紅。(利福平是一種深紫色的晶狀粉末?？诜Ｆ胶?，尿液可以是紅色或橙色的。但是做尿檢的時候，尿液里沒有血細胞。)

血尿是臨床上常見的現(xiàn)象。顯微鏡下血尿的診斷率從1%到18%不等，這取決于患者的年齡、性別、檢查次數(shù)和危險因素[1][2][3]的出現(xiàn)。病理性血尿可以由多種原因引起，需要詳細區(qū)分和區(qū)分。

一般而言，血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿。

如果正常人隨機取尿，不離心濃縮，顯微鏡下很難觀察到血細胞。尿液離心濃縮后，血細胞可以在高倍鏡視線下偶然看到。通常離心尿一般不超過3/HPF。

● 當尿液離心沉淀時，顯微鏡下每一個高倍鏡視野中的血細胞>3個時，稱為鏡下血尿。這時，人們通?？床坏侥蛞鹤兂擅黠@的血色。

● 在1L尿液中，含血量超過1mL時，人眼可以觀察到尿液呈紅色，醫(yī)學(xué)上稱為肉眼血尿。

血尿可分為三種類型，即尿液紅細胞的形態(tài)。

1. 血尿均為一性血細胞

● 此時，尿液中的血細胞>8000/mL。超過70%的血細胞形狀和大小正常，紅細胞膜完整。單一的紅細胞形狀。

● 大部分都是非腎小球原性血尿。主要是指腎小球以下部位和泌尿通道出血，多為毛細血管破裂導(dǎo)致出血，血細胞不通過腎小球基底膜開孔，所以形狀可以正常，均勻[4]。

● 紅細胞增多是主要因素，尿蛋白不會增加或增加不明顯。

如下圖所示，在光學(xué)顯微鏡下，紅細胞形態(tài)基本正常。

(來源：臨床檢驗診斷學(xué)圖)

2. 非均勻血細胞血尿(變形血細胞血尿)

● 此時，尿液中的血細胞>8000/mL。但是超過70%的血細胞有兩種以上的變形，血細胞有三種形態(tài)變化：①大小變化；②形態(tài)異常；③血紅蛋白含量的變化。

● 大部分是腎小球原性血尿，因為當血細胞通過病理改變的腎小球基膜時，會受到擠壓和損傷，同時受到不同pH和滲透壓變化的影響，細胞大小不一。ー，血紅蛋白含量不同，細胞膜變化較大，形狀各異的影細胞和棘細胞出現(xiàn)。多形性變化的血細胞通常超過50。％[5]。

● 尿蛋白常增多，顆粒管型，血細胞管型，腎小管上皮細胞等。

如下圖所示，在光學(xué)顯微顯微鏡下，紅細胞體積略大，大小不一，大部分細胞變皺，車輪鋸齒樣變化。與尿液密度和滲透壓變化有關(guān)[6]。

(來源：臨床檢驗診斷學(xué)圖)

3. 混合型血尿

此時，尿液中含有均勻性和非均勻性兩種血細胞。

1. 均勻性血尿：

1. 鏡下短暫的血尿：劇烈運動，長時間站立，冷水浴，重體力勞動。

2. 泌尿系統(tǒng)疾病:如泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎移植排斥反應(yīng)、先天性尿路畸形、創(chuàng)傷等。左腎靜脈壓力綜合征、腎靜脈血栓、動靜脈瘺等腎血管疾病。藥物對腎臟和膀胱造成損傷，如環(huán)磷酰胺[7]。

3. 生殖系統(tǒng)疾?。呵傲邢傺?，精囊炎等。

4. 器質(zhì)性疾病：傳染性疾??；內(nèi)分泌代謝性疾?。谎“褰档托宰像?、血友病等血液疾?。恍难芗膊?，結(jié)締組織疾病。

(腎結(jié)石的類型)

2. 非均勻性血尿：

多見于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征等。

3. 混合型血尿

出血不是起源于一個部位，包括腎小球原性血尿，也可能伴有非腎小球原性血尿?；旌闲匝虿〔欢?，IgA腎炎排名第一。

由于不同的原因，經(jīng)常會有不同的檢查。當出現(xiàn)血尿不良反應(yīng)時，可以去當?shù)卣?guī)醫(yī)院，醫(yī)生可以根據(jù)病情的需要選擇不同的檢查方法。常見的檢查有以下幾種，還有其他的檢查，醫(yī)生會根據(jù)病情的需要來決定。

1. 尿液常規(guī)加殘渣鏡檢：

尿液常規(guī)檢測是否有尿蛋白， 觀察尿沉渣是否有血細胞管形狀、顆粒管形狀、白細胞管形狀等。

2. 尿紅細胞位相：

超過70%的血細胞是異常形態(tài)(畸形或多型)，可以確定為腎小球性血尿。

3. 尿液三杯試驗：

目前臨床上已經(jīng)不常用了，采集初、中、末尿進行肉眼觀察和顯微鏡檢查。

● 假如血尿以第一杯為主，多為尿道出血， 例如炎癥、異物、結(jié)石、息肉或陰莖段尿道損傷；

● 尿尿以第三杯為主，或出血多見于膀胱出血。

● 假如三杯都有血尿，常見于腎或尿道管出血。

4. 尿細菌學(xué)檢查：

● 對于符合尿路感染的病人，應(yīng)留出清潔中斷尿液，進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。

● 當疾病被懷疑有尿道結(jié)核時，需要離心濃縮尿液，涂上抗酸染色后，尋找抗酸桿菌。為了提高診斷率，尿樣應(yīng)連續(xù)檢查3次左右。

5. CT 掃描。

6. B 超檢查。

7. 靜脈腎盂造影(IVP)。

8. 腎細胞學(xué)和組織學(xué)檢查。

血尿的原因有很多，不同的原因，不同的臨床表現(xiàn)，不同的檢查結(jié)果。如果出現(xiàn)血尿，及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)病史、體檢、輔助檢查結(jié)果進行綜合分析判斷。詳細步驟見下圖[8]。

● 適當休息，避免劇烈運動。

● 如果出現(xiàn)血尿，不要慌張，主動去當?shù)卣?guī)醫(yī)院看病，醫(yī)生會判斷是短期血尿還是病理性血尿。如果是病理性血尿，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，積極對癥治療。

評審專家：候艷嬌

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院主管檢驗師

參考文獻

[1]Avellino, G.J., S. Bose, and D.S. Wang, Diagnosis and Management of Hematuria. Surg Clin North Am, 2016. 96(3): p. 503-15.

[2]Bolenz, C., et al., The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int, 2018. 115(48): p. 801-807.

[3]Donehower, L.A., et al., Integrated Analysis of TP53 Gene and Pathway Alterations in The Cancer Genome Atlas. Cell Rep, 2019. 28(5): p. 1370-1384 e5.

[4]熊立凡、劉成玉.人民衛(wèi)生出版社《臨床檢驗基礎(chǔ)》第4版，2007,174-176.

[5]萬學(xué)紅，盧雪峰.人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》(五年制第八版)，2013,316-317.

[6]2012,578-580，王建中《臨床檢驗診斷學(xué)圖譜》，人民衛(wèi)生出版社.

[7]周潔清，姜紅. 血尿的病因及發(fā)生機制？[J]. 中國實用兒科雜志， 2014, 29(4):245-248.

[8]劉鳳奎，陳海平.血尿病診斷思路[J].2016,44(2)中國臨床醫(yī)生雜志:22-25.

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