近日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保人員享受生育醫(yī)療待遇的通知》(渝醫(yī)保發(fā)布)〔2024〕12號(hào))，從5月1日起，我市以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的人員，按照我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍(不含生育津貼)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

享受待遇的標(biāo)準(zhǔn)

以個(gè)人身份參加員工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，從我市連續(xù)繳納員工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月的次月起，享受相應(yīng)的生育醫(yī)療待遇(醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用等)。)按規(guī)定享受，待遇標(biāo)準(zhǔn)與單位參保人員一致。

門診發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用超過支付限額后，符合生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的繼續(xù)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，按照我市普通門診統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

以個(gè)人身份參加二級(jí)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受遺傳病基因檢查的統(tǒng)籌報(bào)銷，一個(gè)懷孕周期的最高支付金額、支付比例和范圍與參保人員的標(biāo)準(zhǔn)一致。以個(gè)人身份參加員工醫(yī)療保險(xiǎn)的，不享受遺傳病基因檢查的統(tǒng)籌報(bào)銷。

三種主要情況下，中斷繳費(fèi)后是否享受待遇？

第一種:已連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，中斷繳費(fèi)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并補(bǔ)繳的，按規(guī)定報(bào)銷補(bǔ)繳月內(nèi)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用。

第二類:參加保險(xiǎn)期間中斷繳費(fèi)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)并全額繳費(fèi)的，以個(gè)人身份參加員工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限繼續(xù)計(jì)算。超過3個(gè)月重新計(jì)算后，6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用將按規(guī)定報(bào)銷。

第三類:被保險(xiǎn)人和用人單位停止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，員工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇正常以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限繼續(xù)計(jì)算；參保人以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)3個(gè)月以上的，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限自繳費(fèi)本月起計(jì)算，6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用再次按規(guī)定報(bào)銷。

舉例：

陳女士在公司工作一年后辭職。如果她在三個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份延續(xù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)并支付，她能享受多久的生育醫(yī)療？如果超過三個(gè)月，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人身份延續(xù)，多久才能享受生育醫(yī)療？

如果我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)在三個(gè)月內(nèi)以個(gè)人身份繼續(xù)繳納，生育醫(yī)療費(fèi)用將按規(guī)定報(bào)銷。

如果超過三個(gè)月以個(gè)人身份延續(xù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)，則需要再次連續(xù)繳納6個(gè)月以上的生育醫(yī)療費(fèi)用，并按規(guī)定報(bào)銷。

兩種主要情況是轉(zhuǎn)換參保關(guān)系待遇銜接。

第一類:參保人連續(xù)參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn))2年以上的，繼續(xù)以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，繼續(xù)計(jì)算職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。其中，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限按12.5%的比例轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，與參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)年限持續(xù)計(jì)算。也就是說，居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換后的繳費(fèi)年限要超過6個(gè)月，或者居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換后的繳費(fèi)年限要超過6個(gè)月。 員工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限超過6個(gè)月。

舉例：

在連續(xù)三年參加我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，張女士轉(zhuǎn)而參加我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其3年居民醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限5個(gè)月(3年36個(gè)月)×12.5%=4.5個(gè)月，向上取整整5個(gè)月)，以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)月后，符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的條件，未來以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

第二類:以個(gè)人身份參加保險(xiǎn)并轉(zhuǎn)為單位參加保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限將繼續(xù)計(jì)算，6個(gè)月后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用將按規(guī)定報(bào)銷。

舉例：

張女士作為個(gè)人參加了我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)4個(gè)月。參加我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)2個(gè)月后，符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月的條件，生育醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷。

特別提示

參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員在市外醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷。

根據(jù)我市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，參保人員在國外生育的，不享受生育醫(yī)療費(fèi)用保障待遇。

整篇《通知》

標(biāo)題：“從五月一日起，我市參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以享受生育醫(yī)療待遇！”

本文僅代表作者觀點(diǎn)，版權(quán)歸原創(chuàng)者所有，如需轉(zhuǎn)載請?jiān)谖闹凶⒚鱽碓醇白髡呙帧?/p>

免責(zé)聲明：本文系轉(zhuǎn)載編輯文章，僅作分享之用。如分享內(nèi)容、圖片侵犯到您的版權(quán)或非授權(quán)發(fā)布，請及時(shí)與我們聯(lián)系進(jìn)行審核處理或刪除，您可以發(fā)送材料至郵箱：service@tojoy.com