原創(chuàng) 兒科嚴醫(yī)生 兒科嚴醫(yī)生

微信官方賬號關(guān)于兒童腺病毒感染的文章很多，但還是有一些棘手的問題需要解決。比如如何確定腺病毒感染者是否有細菌感染？

當其他呼吸道病毒被感染時，他們也會面臨同樣的問題。比如如何確定感染后是否有流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、肺炎支原體等并發(fā)細菌感染？

經(jīng)過仔細研究，這些問題的本質(zhì)是如何判斷繼發(fā)感染或多重感染。這個話題太大了，不展開，或者先把腺病毒拿出來單獨討論，再舉一反三。

01

偽裝大師

為什么要專注于斗腺病毒？

因為腺病毒可以說是病毒行業(yè)的偽裝大師，它不僅可以感染身體的許多器官，而且一些血清型腺病毒感染后的疾病、體征和檢測特征與細菌感染非常相似，難以區(qū)分。

(Principles翻譯 and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th)

今年看▲這個表格的感覺和往年不一樣。

前幾年我們在門診使用的快速抗原和核酸檢測，即使可以檢測出腺病毒，也無法確定其血清型。

目前常用的靶向測序可以清楚地顯示是哪種類型的腺病毒感染，所以我可以在門診工作中使用它?！颈淼膬?nèi)容解釋了病人的病情，甚至評估了病情進展的風險。

舉例來說，門診病人最常見的是腺病毒3型感染。通過對比表格，你會發(fā)現(xiàn)3型腺病毒引起的疾病通常與感染者的疾病相對應。

若感染為2型，多為上呼吸道癥狀，則出現(xiàn)下呼吸道或消化道癥狀的幾率較小。

若感染為7型，則應重點觀察是否有神經(jīng)系統(tǒng)或心血管疾病。不過，到目前為止，我還沒有遇到過7型腺病毒感染。

（▲https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9664934/

圖片摘自一篇論文。當你通讀這篇文章時，你會感覺到醫(yī)生面對腺病毒感染者，在臨床決策中感到困惑。

感染呼吸道腺病毒后，除了反復發(fā)熱、咽痛、干咳、扁桃體腫大和滲出液外，還會引起強烈的炎癥反應，血白細胞、C反應蛋白等炎癥指標值會增加，與細菌性呼吸道感染無關(guān)。

（▲Uptodate）

因為腺病毒太會偽裝了，如果當?shù)貨]有檢測腺病毒的手段，醫(yī)生會給反復發(fā)燒、扁桃體炎的孩子經(jīng)驗性使用抗生素。雖然可能會誤用，但我能理解。

問題是，有些病人已經(jīng)檢測出腺病毒，是否使用抗生素？歸根結(jié)底，8%-15%的腺病毒感染患者會合并細菌感染。

今日，我就來分析一下腺病毒感染者出現(xiàn)哪些跡象時要警惕合并細菌感染？

02

三個方面

可以通過以下三個方面來評價腺病毒感染者是否合并細菌感染或重癥。

第一，癥狀和體征

如果一位腺病毒感染病人的病情持續(xù)不緩解，或者越來越嚴重，或者在緩解后再次加重，就會引起足夠的警惕。

1、高燒超過5天，體溫沒有下降的趨勢(因為大多數(shù)腺病毒感染的發(fā)熱過程只有5天左右，超過這個時限就要提高警惕)。

2、如果出現(xiàn)呼吸困難(如呼吸不暢、喘氣、發(fā)紺)，呼吸道癥狀會加重。胸部聽診時發(fā)生啰音，呼吸聲減弱。

3、器質(zhì)性疾病的征兆，如活動明顯減少、嚴重嗜睡、喂養(yǎng)不良、持續(xù)煩躁或抑郁。

4、病情好轉(zhuǎn)后再加重，如熱峰下降后，再次上升；出現(xiàn)耳痛、鼻竇痛、胸痛、持續(xù)痰咳、大量黃涕等局部疾病。

二是化驗檢查

1、白細胞計數(shù)及炎癥指標

腺病毒感染可引起血液中的白細胞(中性粒細胞)、炎性標志物上升(C反應蛋白，降鈣素原，紅細胞沉降率)。

如果這些標志物呈現(xiàn)進行性上升或極高水平，可能會提醒合并細菌感染。

但是，僅根據(jù)某一炎癥指標的數(shù)值變化，確定是否合并細菌感染是不可靠的。

BV評分系統(tǒng)是目前臨床研究中比較認可的。B和V分別是英文Bacterial(細菌)和Viral(病毒)的首寫字母。

BV評分系統(tǒng)

TRAIL(TNF相關(guān)細胞壞死誘導配體)是BV評分系統(tǒng)的結(jié)合。、IP-10（干擾素γ誘導蛋白質(zhì)10)和CRP(C反應蛋白)的測量值。

在ImmunoXpert軟件中輸入三個數(shù)值后，將得到1-100之間的結(jié)果。

BV<35：提醒病毒感染或其它非細菌感染。<35：提醒病毒感染或其他非細菌感染。

BV>65：提示細菌感染(包括病毒-細菌混合感染)。

35≤BV≤65視為不清楚。

2022年，《Frontiers in Pediatrics》發(fā)表了一項由荷蘭和以色列共8所醫(yī)院合作的研究結(jié)果，表明BV評分可以有效地區(qū)分腺病毒和腺病毒-細菌感染。敏感性達到100%，特異性達到89.5%。

去年，《PEDIATRICS》一項發(fā)表的臨床研究表明，BV評分在區(qū)分兒童急性發(fā)熱疾病中的細菌和病毒病因方面達到88.9%的敏感性和92.1%的特異性。

病因懷疑明顯優(yōu)于醫(yī)生(敏感度66.2%；72.0%的特異性。

用于反映檢測方法(或評估方法)的準確性的敏感性和特異性兩個指標。

高度敏感意味著該方法漏診率低；高度特異意味著該方法誤診率低。

這個微信官方賬號將再寫一篇文章，介紹這兩個重要概念。

MeMedKey

MeMedKey是以色列MeMed公司開發(fā)的一種專門用于檢測BV值的儀器，檢測時間為15分鐘。

包括20,000 許多急性發(fā)熱病人的多國雙盲臨床研究及實際應用表明，BV評分具有辨別病毒或細菌感染的高敏感性和高特異性。

MeMedKey于2023年獲得FDA批準，成為美國市場上第一個快速檢測細菌和病毒感染的工具。

您看，醫(yī)生對病因的判斷有時(甚至很多時候)不如機器。

但是真的不用擔心，回頭看看X線，超聲，CT、哪種醫(yī)療輔助技術(shù)的創(chuàng)新，如核磁、抗原檢測、核酸檢測、測序技術(shù)等，并沒有顯著提高醫(yī)生的診斷水平？

另外，AI肯定會進入醫(yī)療決策領(lǐng)域，在AI的幫助下，醫(yī)生的診斷精度也會不斷提高。

那就是現(xiàn)代醫(yī)學的魅力所在。

時代不同了。安慰和陪伴很重要，但醫(yī)生的核心價值是盡可能準確地診斷疾病。否則，善于安慰和陪伴有什么用？

2、微生物學檢查

病原菌培養(yǎng)：呼吸道樣本(咽拭子、鼻咽拭子、痰液)或其它部位的樣本培養(yǎng)有助于評估是否有繼發(fā)性細菌感染的可能性。

多重PCR或高通量測序技術(shù)正在逐漸普及，也可以幫助我們找到其它病原菌感染的痕跡。

但是，這些檢測結(jié)果包括常見的定植菌，這些定植菌是否是病原菌，還需要醫(yī)生根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進行主觀判斷。

也許在不久的將來，MMBV進入中國，結(jié)合靶向測序技術(shù)，我們可以更準確地確定感染原因。

圖像檢查三、圖像檢查

胸部X線是影像檢查中常見的一種。如果有下呼吸道受累的跡象，應考慮選擇。

細菌性肺炎可表現(xiàn)為肺葉實變，而病毒性肺炎通常表現(xiàn)為更彌漫的間質(zhì)性變化。

少數(shù)患有特殊呼吸疾病的兒童，可以酌情治療胸部CT或其它方法。

03

預 告

并非每一個感染腺病毒的兒童都能順利自愈，也不是每一種流感，RSV、肺部病毒感染者甚至不是每個鼻病毒感染者都能自愈。因此，我們的管理原則沒有區(qū)別，無論是腺病毒感染還是其他病原菌感染。

在自己患上傳染病后，對于父母來說，重點是觀察疾病的變化。有興趣的人可以點擊標題學習。

除非遇到像手足口病或皰疹性咽峽炎這樣的送分題，否則讓父母自己去辨別細菌或病毒感染是不現(xiàn)實的。

對于醫(yī)生來說，我們應該考慮更多。我們應該根據(jù)患者是否有癥狀和體征的病變線索，結(jié)合必要的實驗室檢查和圖像檢查，評估是否有細菌感染或嚴重疾病的概率。

呼吸道病毒感染后，即使沒有合并細菌感染，也有可能引起全身性炎癥反應綜合征。（SIRS），對于患者造成嚴重威脅。

感染引起的SIRS被稱為膿毒癥，這是身體對病原菌(包括細菌、病毒、真菌等)感染的失控反應。)，可能會導致器官功能問題甚至衰退。

2024年6月20日中午12點，我們將在視頻號上談到“病毒感染后，哪些表現(xiàn)表明病情嚴重？”，內(nèi)容如下。

歡迎掃碼學習。

參考文獻

1.https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/infections/Pages/Adenovirus-Infections.aspx

2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9664934/

3.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37916266/

4.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542903/

5.https://publications.aap.org/pediatrics/article/152/6/2022060441/194589//194589/2022044Diagnostic-Accuracy-of-a-Real-Time-Host-Protein?autologincheck=redirected

6.Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 6th

7.https://www.me-med.com/memed-bv/

8.https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K210254.pdf

閱讀原文

本文僅代表作者觀點，版權(quán)歸原創(chuàng)者所有，如需轉(zhuǎn)載請在文中注明來源及作者名字。

免責聲明：本文系轉(zhuǎn)載編輯文章，僅作分享之用。如分享內(nèi)容、圖片侵犯到您的版權(quán)或非授權(quán)發(fā)布，請及時與我們聯(lián)系進行審核處理或刪除，您可以發(fā)送材料至郵箱：service@tojoy.com