作為基本醫(yī)保的重要補充，商保創(chuàng)新藥目錄為臨床價值高、創(chuàng)新性強但價格高昂或超出醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ坏乃幤?，搭建了市場化支付橋梁，有效提升了創(chuàng)新藥的可及性

文｜《財經(jīng)》研究員 丁艷 記者 楊芮

編輯｜楊芮

12月7日，2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄與首版商保創(chuàng)新藥目錄在廣州同步發(fā)布，將于2026年1月1日正式實施。

2025年國家基本醫(yī)保藥品目錄是國家醫(yī)保局成立后的第8次調(diào)整，新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，同時調(diào)出29種無臨床供應(yīng)或可被替代的藥品。調(diào)整后目錄內(nèi)藥品總數(shù)達3253種，西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領(lǐng)域保障水平顯著提升。

此次最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的是首次增設(shè)的商保創(chuàng)新藥目錄，共納入19種藥品，涵蓋CAR-T等腫瘤治療藥、神經(jīng)母細胞瘤及戈謝病等罕見病用藥，還有阿爾茨海默病治療藥等社會關(guān)注熱點藥品。

國家醫(yī)保局指出，商保創(chuàng)新藥目錄重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保范圍的藥品，供商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次保障體系參考使用。它與基本醫(yī)?；パa銜接，為厘清醫(yī)保保障邊界、推動商保與醫(yī)保錯位發(fā)展、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。

定價超百萬的CAR-T抗癌藥是歷年醫(yī)保談判焦點，此次5款CAR-T產(chǎn)品納入商保創(chuàng)新藥目錄成關(guān)注核心。這些藥品此前雖通過醫(yī)保形式審查，但未過專家評審，當時專家意見為：醫(yī)保需兼顧創(chuàng)新支持與制度公平，CAR-T這類高價藥應(yīng)探索多層次創(chuàng)新支付路徑。

據(jù)悉，商保創(chuàng)新藥目錄未來或成醫(yī)保目錄“過渡池”，創(chuàng)新藥可先入商保目錄運行積累真實數(shù)據(jù)，再考慮是否納入醫(yī)保乙類目錄。不過參與評審的專家透露，醫(yī)保局尚未明確說明，仍需觀察。

12月7日，國家醫(yī)保局、人社部聯(lián)合印發(fā)相關(guān)藥品目錄文件，明確商保創(chuàng)新藥目錄藥品不占用醫(yī)?；穑挥嬋脶t(yī)療機構(gòu)醫(yī)保自費率考核及集采替代監(jiān)測指標；商保保障范圍內(nèi)的該目錄藥品應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費，經(jīng)審核后支付。

文件還提出，各省醫(yī)保部門可探索支持定點零售藥店配備該目錄藥品，做好價格監(jiān)測；支持有條件地區(qū)將藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺”；鼓勵開展創(chuàng)新藥真實世界醫(yī)保綜合價值評價。

商保聯(lián)動方面，政策強調(diào)推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍，各地醫(yī)保部門會同有關(guān)部門支持普惠型商保發(fā)展，推薦該目錄供商保、醫(yī)療互助參考；支持商保機構(gòu)據(jù)此設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，減輕患者負擔；鼓勵有條件地區(qū)探索醫(yī)保、工傷保險與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。

當前“基本醫(yī)保保普惠、商保目錄保創(chuàng)新”的分層保障格局正在形成，有望破解高價創(chuàng)新藥“進醫(yī)保難、進醫(yī)院更難”的困境。不過在解決醫(yī)保支付、藥企發(fā)展、患者用藥可及性等問題上，商保公司如何平衡責任與價格，仍面臨多重挑戰(zhàn)。

業(yè)內(nèi)人士分析，商保創(chuàng)新藥目錄落地面臨三大挑戰(zhàn)：一是多方利益協(xié)調(diào)難，需平衡藥企定價、保險成本與患者可及性；二是數(shù)據(jù)整合與精算基礎(chǔ)薄弱，創(chuàng)新藥長期療效數(shù)據(jù)、理賠風險模型不完善；三是醫(yī)療與支付協(xié)同不足，醫(yī)療機構(gòu)對目錄藥品的準入、處方銜接需機制突破。

作為連接藥企、險企與患者的多元化支付服務(wù)平臺，鎂信健康相關(guān)負責人表示，政策將商保納入國家藥品目錄體系，是醫(yī)保多層次體系建設(shè)的重要突破，為商保在創(chuàng)新藥可及性上發(fā)揮更大價值提供制度基礎(chǔ)，將推動商保向創(chuàng)新藥械支付“戰(zhàn)略購買方”轉(zhuǎn)型。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達16萬億元，商保創(chuàng)新藥目錄的推出為商業(yè)健康險打開巨大市場空間，圍繞高值創(chuàng)新藥設(shè)計專項保險、基于真實世界數(shù)據(jù)精準定價、從理賠延伸至全流程健康管理，將成行業(yè)發(fā)展新方向。

四年突破：5款CAR-T產(chǎn)品納入首版商保目錄

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品。業(yè)內(nèi)專家透露，納入數(shù)量比預(yù)期少，說明該目錄尚處首次試水階段，較為謹慎。

目錄中最受矚目的是CAR-T產(chǎn)品，其動輒120萬元一針的高價曾讓眾多血液腫瘤患者望而卻步。

具體來看，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液均被納入。

CAR-T療法即嵌合抗原受體T細胞免疫療法，是新型腫瘤精準靶向療法，經(jīng)優(yōu)化后臨床效果顯著，是精準、快速、高效且可能治愈癌癥的新型免疫治療方法。

據(jù)了解，與醫(yī)保國談相比，商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商首日氛圍更輕松，CAR-T產(chǎn)品很快傳來好消息：合源生物的CAR-T藥物協(xié)商成功，該產(chǎn)品2023年11月獲批上市，適用于成人復(fù)發(fā)或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病，定價99.9萬/針，是目前已知唯一低于百萬的CAR-T產(chǎn)品；其他多款產(chǎn)品也有積極進展。

CAR-T納入商保目錄后患者能省多少錢？資深保險人士透露，藥企與險企的協(xié)商價尚未完全確定，但預(yù)計可減少患者數(shù)十萬自費負擔。

和醫(yī)保國談類似，納入商保目錄的藥物會因價格協(xié)商降價。健康咨詢公司人士分析，協(xié)商時藥企與險企會有價格博弈，核心是協(xié)商如何落地，目前協(xié)商價與理賠責任的關(guān)系、藥企“折扣讓利”返還機制尚未形成行業(yè)共識。

該人士舉例，若藥企給商保公司20%折扣，商保此前對某惠民保藥品報銷50%，可能有兩種模式：一是報銷比例疊加至70%；二是保持50%報銷比例，未來惠民保覆蓋更多藥品。

健康險領(lǐng)域人士表示，協(xié)商價是保險定價基礎(chǔ)，直接影響理賠范圍，未來可能形成兩種模式：一是共付模式，患者按比例自付，商保覆蓋協(xié)商價部分；二是用藥激勵模式，達臨床指標的藥企獲額外賠付。

險企需通過動態(tài)精算與差異化責任設(shè)計平衡風險：如對高值創(chuàng)新藥設(shè)分段賠付、年賠付上限，或探索“療效保證”產(chǎn)品；惠民?？稍黾觿?chuàng)新藥附加險，以“基礎(chǔ)款+升級款”滿足多元需求，同時引入健康管理控制長期風險；此外，惠民保屬地化特性可使其根據(jù)當?shù)丶膊∽V調(diào)整藥品納入范圍。

此前多地惠民保未將CAR-T歸入特藥目錄，而是單獨設(shè)置保障責任和賠付封頂線，業(yè)內(nèi)人士透露，這意味著險企可單獨調(diào)整CAR-T保障責任。因商保目錄不具強制性，從協(xié)商成功到落地仍需時間。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇曾表示，商保創(chuàng)新藥目錄是新生事物，需在實踐中完善。業(yè)內(nèi)人士透露，明年目錄落地后，醫(yī)保局或要求保司三個月內(nèi)完成首次結(jié)算，及時評估短期效果。

多方共贏路徑：打通落地“最后一公里”

值得關(guān)注的是，商保目錄雖打開支付通道，但藥品能否惠及患者取決于醫(yī)療機構(gòu)落地效率。政策給予目錄藥品“三豁免”支持，但實際執(zhí)行情況待觀察。

保險公司人士在論壇上表示，創(chuàng)新藥進院最大障礙是醫(yī)院藥事會，其決策邏輯和關(guān)鍵障礙尚未形成統(tǒng)一認知，許多乙類醫(yī)保藥實際采購支付占比極低，“進醫(yī)?！辈坏扔凇斑M醫(yī)院”。

如何打通“最后一公里”？國資背景保險人士提出，可借鑒國際經(jīng)驗推進產(chǎn)品標準化，政府前期篩選產(chǎn)品降低消費者選擇難度；國內(nèi)惠民?？焖倨占氨砻髡硶芴嵘帕蛥⒈Ｂ剩磥砜赏ㄟ^精算與政策引導推出標準化產(chǎn)品，提高市場效率。

地方醫(yī)保部門人士從制度層面提出漸進式改革：在基本醫(yī)保功能優(yōu)化背景下，商?？沙蔀閯?chuàng)新藥支付第一道關(guān)口，先行先試積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，成功后再納入醫(yī)保，形成“商保試水、醫(yī)保承接”體系，既控醫(yī)保風險，又給創(chuàng)新藥靈活支付通道。

據(jù)悉，商保目錄未來或成醫(yī)?！斑^渡池”，醫(yī)保相關(guān)人士提及，未來創(chuàng)新藥支付可能“商保先行、醫(yī)保后接”，先入商保目錄積累數(shù)據(jù)，再考慮進醫(yī)保。

復(fù)旦大學副教授陳冬梅認為，若商保目錄成“過渡池”，將重構(gòu)醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)：對藥企，提供市場導入期和真實世界數(shù)據(jù)積累，為醫(yī)保準入鋪路；對險企，拓展保障業(yè)務(wù)邊界，增強產(chǎn)品競爭力；對患者，提供更及時、可負擔的治療選擇。

陳冬梅表示，這標志著醫(yī)保體系從“單一保障”向“多層次協(xié)同”跨越，但長期可持續(xù)性依賴險企風險管控能力和商保與醫(yī)保的高效銜接，相關(guān)機制仍需完善。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院副院長孫潔分析，對藥企而言，納入商保目錄有兩大優(yōu)勢：一是增加進醫(yī)院可能性，無醫(yī)保加持時創(chuàng)新藥進院難，商保目錄打開新通道；二是降價幅度通常小于醫(yī)保談判，若能帶動銷量，藥企積極性高。