19款被納入商保目錄的藥物整體降幅為15%-50%。

今年創(chuàng)新藥醫(yī)保目錄，納入了多款“重磅新藥”。

12月9日上午，國(guó)家醫(yī)保局在北京召開溝通會(huì)，對(duì)兩天前在廣州“2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)”公布的新版國(guó)家基本醫(yī)保目錄，及首個(gè)《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（“商保目錄”）名單，進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

國(guó)家醫(yī)保局方面在溝通會(huì)上提到，今年醫(yī)保目錄新增藥物114個(gè)，覆蓋腫瘤、抗感染、慢病等諸多領(lǐng)域。

其中，包括慢病領(lǐng)域集中“更新?lián)Q代”的新品：GLP-1降糖/減重藥替爾泊肽；半年打一針的降脂藥英克司蘭鈉；治療痛風(fēng)“富貴病”的多替諾雷片均被納入。另外，“過敏救星”司普奇拜單抗、國(guó)產(chǎn)流感新藥瑪舒拉沙韋片、長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素產(chǎn)品怡培生長(zhǎng)激素等也紛紛被醫(yī)保接收。

價(jià)格上，國(guó)家醫(yī)保局沒有披露平均降幅。但從一些公開渠道中可以推測(cè)，今年降價(jià)力度或與往年的50%-60%無異。如長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素怡培注射液，據(jù)羊城派報(bào)道，納入新版藥品目錄后，常用規(guī)格每支約850元，降幅接近50%。

此外，首次新增商保目錄，定位解決高價(jià)創(chuàng)新藥支付困境，與醫(yī)保目錄相銜接，成為今年“國(guó)談”的重要看點(diǎn)。

本次，商保目錄共納入19款產(chǎn)品，包括5款售價(jià)百萬元、被網(wǎng)友稱為“抗癌針”的CAR-T療法，2款新型阿爾茨海默病藥物和多款治療腫瘤及罕見病的藥物。其中罕見病藥物在目錄中占比接近1/3。

36氪獲悉，19款產(chǎn)品的“降幅”在15%-50%不等（5%為一檔，視產(chǎn)品特性而定），略高于行業(yè)此前預(yù)期的30%以內(nèi)的降幅區(qū)間，但整體低于往年醫(yī)保目錄的降幅。有產(chǎn)品被納入商保目錄的企業(yè)人士提到，議價(jià)過程相對(duì)友好，并未出現(xiàn)比較極端或無法承受的情況，“可以體現(xiàn)產(chǎn)品價(jià)值”。

商保內(nèi)新藥降價(jià)15%-50%，

意味著什么

據(jù)了解，今年商保目錄的入選要求嚴(yán)格，需滿足“創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、不能被基本醫(yī)保目錄替代、推薦多元化支付”四大特征，因此總體入圍率并不高。

以最初通過形式審查的121個(gè)產(chǎn)品這一數(shù)字為參考，首批商保目錄的談成率只有15%。

在社交媒體上，被網(wǎng)友稱為“抗癌針”的CAR-T，是本次被納入商保目錄的代表產(chǎn)品。5款申報(bào)的CAR-T全員中選，占目錄名單總數(shù)的1/3。這也是CAR-T來，首次在國(guó)家層面擁有了自己的報(bào)銷路徑。

既往國(guó)家醫(yī)保目錄談判，行業(yè)內(nèi)存在著年治療費(fèi)用“50萬以上不談、30萬以上不進(jìn)”的隱形規(guī)則，因此，售價(jià)超過百萬元/針的CAR-T曾在談判中“陪跑”多年，如今首次在國(guó)家層面擁有了自己的報(bào)銷路徑。

對(duì)于藥企來說，這意味著可以不再像過去那樣“逐省”與不同的商保保產(chǎn)品談判。

此外，商保目錄內(nèi)產(chǎn)品可享受“三除外”政策優(yōu)惠，即不納入基本醫(yī)保的自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代藥品的檢測(cè)、不納入按病種付費(fèi)的范圍。

這相當(dāng)于在藥企最關(guān)注的DRG/DIP控費(fèi)體系上，撕開了一道口子，對(duì)于打破“高價(jià)藥入院難”的困境，有著極強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

眾所周知，CAR-T受限于個(gè)性化定制問題，生成成本高，終端價(jià)格很難降下來，導(dǎo)致產(chǎn)品銷售壓力大。

其中，2021年獲批、上市最早的復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液，如今的年銷售規(guī)模為3-5億元；緊隨其后獲批的藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液累計(jì)銷售額只有5億元左右。

因此，進(jìn)入商保目錄、打通入院通道和放量渠道，是CAR-T企業(yè)如今的關(guān)鍵一役。

從保司的角度，形成統(tǒng)一的全國(guó)性目錄體系，既可以為其省下自己設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，投入到藥物價(jià)格測(cè)算、協(xié)商等環(huán)節(jié)中的成本和資源，同時(shí)也能獲得更大程度上的讓利。

因?yàn)?，商保目錄產(chǎn)品的15%-50%降幅，并非藥企直接降價(jià)，而是以藥品折扣形式直接給到保險(xiǎn)公司，相當(dāng)于為其提供承保方面的優(yōu)惠（雙方之間的具體結(jié)算方式目前未定）。

簡(jiǎn)單理解，就是讓保司和藥企按照私下約定的折扣價(jià)結(jié)算來實(shí)現(xiàn)控費(fèi)，即保險(xiǎn)公司無需按對(duì)外公示的藥價(jià)或理賠金額全額與藥企結(jié)算，從而降低自身實(shí)際支出。

假如一款新藥原價(jià)100萬元，若商保承諾賠付50%，其余由患者自付；在商保目錄談判中，如藥企與保司達(dá)成30%的折扣，則意味著保司向藥企直接支付的藥費(fèi)，由50萬降低至35萬，節(jié)省了可觀的理賠費(fèi)用。

不過，這是一種基于規(guī)則的簡(jiǎn)化價(jià)格測(cè)算。商保的賠付規(guī)則復(fù)雜，具體觸發(fā)條件、報(bào)銷范圍界定等有很強(qiáng)的個(gè)性化，實(shí)際執(zhí)行中可能有所不同。

有關(guān)專家在溝通會(huì)上也提到，理論上，節(jié)省的費(fèi)用可以折算到保險(xiǎn)產(chǎn)品售價(jià)中，降低保費(fèi)，吸引更多人投保；也可以直接當(dāng)作利潤(rùn)，提升產(chǎn)品盈利空間。

“保司如果直接和藥企談，很難拿到目錄中的折扣區(qū)間，因此這部分讓利有意義。但坦誠(chéng)講，保司本來也會(huì)通過各種產(chǎn)品設(shè)計(jì)、供需關(guān)系方式來維護(hù)權(quán)益，所以這些錢價(jià)值有多大、能帶動(dòng)多少積極性，目前可能不好判斷。因?yàn)楸Ｋ靖P(guān)心這項(xiàng)政策能否幫他們導(dǎo)流，現(xiàn)在他們的投流獲客成本太高。”一位藥企人士認(rèn)為。

惠民保等商保，新機(jī)會(huì)來了？

多位藥企人士認(rèn)為，出臺(tái)商保目錄只是第一步，后續(xù)如何落地才是關(guān)鍵。當(dāng)下，盡管藥企和保司雙方對(duì)目錄后續(xù)的實(shí)際落地問題仍有顧慮，但相對(duì)達(dá)成的一項(xiàng)共識(shí)在于：未來，大概率仍由惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)來承接商保目錄中的產(chǎn)品。此外，也不排除保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)目錄設(shè)計(jì)新的商保產(chǎn)品。

作為一種兼具普惠屬性和市場(chǎng)化運(yùn)作特點(diǎn)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，過去數(shù)年間，“惠民?！币呀?jīng)成為部分高價(jià)藥的重要賠付出口。

仍以CAR-T為例?！秶?guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會(huì)》此前的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，2024年，國(guó)內(nèi)各地推出的145款惠民保產(chǎn)品中，有90款產(chǎn)品提供CAR-T保障，其中，針對(duì)健康人群，近四成產(chǎn)品的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到50%-75%之間。

因此，有此前參與目錄設(shè)計(jì)的專家認(rèn)為，商保目錄在制定期間時(shí)就已經(jīng)表達(dá)出向已納入地方惠民保和商業(yè)健康險(xiǎn)里的產(chǎn)品傾斜的態(tài)度，其目的就是“不希望患者‘?dāng)嗨帯薄?/p>

不過，低保費(fèi)、高賠付率，以及帶病體和老年群體參保比例持續(xù)走高的特點(diǎn)，也觸發(fā)了惠民保的“死亡螺旋”。一些地區(qū)的惠民保產(chǎn)品為了應(yīng)對(duì)賠付壓力，往往又會(huì)選擇下調(diào)高價(jià)藥賠付限額，導(dǎo)致產(chǎn)品的福利水平降低、參保人員的理賠體驗(yàn)感差強(qiáng)人意。

而制定商保目錄，借由政策推手提高惠民保的服務(wù)能力、提高被保人員體驗(yàn)感，進(jìn)而提高更多健康群體的參保意愿，維持產(chǎn)品良性運(yùn)轉(zhuǎn)，就成為業(yè)內(nèi)對(duì)這份商保目錄的隱形期待之一。

近期，各地針對(duì)惠民保產(chǎn)品的升級(jí)動(dòng)作也強(qiáng)化了行業(yè)對(duì)該路徑的認(rèn)可。

比如，近期，廣東汕頭的惠民保已率先宣布與商保目錄銜接，并規(guī)定2026年開始，參保人員因住院使用《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》內(nèi)藥品而產(chǎn)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例提升十個(gè)百分點(diǎn)。

此外，安徽省醫(yī)保局在《支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若若措施》的征求意見中也提到，將積極推動(dòng)商保創(chuàng)新藥納入“安徽惠民?！斌w系，并采取提高商保創(chuàng)新藥賠付比例、開通門診購(gòu)藥理賠渠道等策略予以支持。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2024年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了3萬億基金支出；同期，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入已達(dá)9774億。這說明了商保正逐漸成為國(guó)內(nèi)多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，在滿足群眾多樣化健康需求方面的作用日益凸顯。

“協(xié)同而非內(nèi)卷，互補(bǔ)而非替代?！眹?guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)未來的基本醫(yī)保與商保市場(chǎng)格局做出以上期待。

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