近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布了《2024年醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》(以下簡稱《工作方案》)，在全國范圍內啟動了2024年醫(yī)?；痫w行檢查(以下簡稱飛行檢查)。現(xiàn)將相關內容解讀如下:

什么是飛行檢查？

飛行檢查是指醫(yī)療保障行政機關組織實施的現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對定點醫(yī)療機構等進行不事先通知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。飛行檢查有三個特點：一是“上述檢查、交叉互查”。由上一級醫(yī)療保險行政機關在被檢查地區(qū)組織，采用下一級、不同行政區(qū)域交叉互查的方式進行，檢查更加客觀公正。第二，系統(tǒng)化程度高。飛行檢查由醫(yī)療保險、金融、衛(wèi)生、中醫(yī)藥等部門聯(lián)合組織，對醫(yī)療保險、醫(yī)療、藥業(yè)、金融、信息等多條線進行監(jiān)督管理。“穿透”和“深入”的程度更高。第三，大規(guī)模集中檢查。航行檢查組分為政策、醫(yī)療、金融、信息等工作組。每個小組都有自己的分工和密切合作，實現(xiàn)了區(qū)塊化、規(guī)?；图袡z查，使工作更加高效。

自2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查機制以來，5年間組織了200多個檢查組，在全國范圍內抽查了近500家定點醫(yī)療機構。各省紛紛效仿建立省級飛行檢查機制，自2022年以來，已有5000多家定點醫(yī)療機構進行了抽查?？偟膩碚f，國家和省級飛行檢查已經收回了80多億醫(yī)療保險相關資金，產生了打擊欺詐保險、糾正違規(guī)行為、挽回醫(yī)療保險基金損失、加強高壓威懾的良好效果，成為保護醫(yī)療保險基金安全的“利刃”。

過去航行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題有哪些？

根據(jù)近幾年的飛行檢查情況，定點醫(yī)療機構非法使用醫(yī)療保險基金主要有幾種情況：

一是重復收費、超標收費、項目分解收費，約占醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為的36%。；

第二，藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的交換約占17%；

第三，過度診斷和治療違反診斷和治療標準，提供其他不必要的藥業(yè)服務，約占14%；

第四，醫(yī)療費用不在醫(yī)療保險基金支付范圍內納入醫(yī)療保險基金清算，約占14%。；

此外，還存在財務賬目、會計憑證、處方、病歷、醫(yī)療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等問題。沒有按規(guī)定保管；少數(shù)定點醫(yī)療機構存在虛假診療、虛假購藥等問題。

2024年檢查區(qū)域和機構發(fā)生了哪些變化？

2024年，我國飛行檢查在覆蓋區(qū)域和機構方面堅持以下原則：一是堅持區(qū)域廣泛覆蓋。飛行檢查將實現(xiàn)全國各省的全面覆蓋，并進一步擴大城市抽查范圍。原則上，每個省份的抽查城市數(shù)量從過去每個省份的一個增加到兩個，其中省會城市必須進行檢查。第二，堅持全覆蓋機構類型。每個省份都會同時檢查一定數(shù)量的公立醫(yī)療保險定點醫(yī)院、私立醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點零售藥店。第三，第一次進行“回頭看”。今年將從往年已經飛行檢查過的醫(yī)療保險定點醫(yī)院中抽取一定比例進行“回頭看”。這一措施的主要考慮是防止被調查的機構認為幾年內不會再調查，在正確使用醫(yī)療保險基金時產生放松的想法，引導定點機構以加強內部管理、規(guī)范基金使用為主動意識和自覺行動。

2024年飛行檢查的重點內容是什么？

重點檢查醫(yī)療保險基金在2022年1月1日至2023年12月31日期間的使用、管理和相關內部控制制度的建設和實施情況，必要時追溯檢查前一年或延長檢查至2024年。

針對醫(yī)療保險定點醫(yī)院。重點查處五個方面:一是重點查處重癥醫(yī)療、麻醉、肺腫瘤等領域，查處非法使用醫(yī)療保險基金，重點查處欺詐保險。二是重點檢查前一年心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、醫(yī)學檢查等行業(yè)，檢查是否按要求進行自查整改。第三，針對“回頭看”的醫(yī)保定點醫(yī)院，重點關注前一年檢查中存在的問題是否仍然存在，是否整改到位。第四，重點關注藥品耗材網采情況，重點關注公立醫(yī)療機構是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購所需藥品耗材。第五，對跨省異地就醫(yī)的病人進行治療，檢查是否存在非法使用醫(yī)療保險基金的行為。

針對定點零售藥店。重點查處三個方面:一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜取醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與醫(yī)保藥品倒賣。第三，更換藥品。醫(yī)?；鸩恢Ц兜乃幤坊蚱渌唐穼⑥D換為醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算，偽造和偽造醫(yī)保藥品的“進、銷、存”單據(jù)和賬戶。

飛行檢查怎樣組織？包含哪些環(huán)節(jié)？

采用“國家組織、各省交叉、屬地合作”的方式進行我國飛行檢查。國家層面負責制定檢查計劃，組織檢查工作，加強對整個檢查過程的指導和監(jiān)督，加強“上述檢查”工作。通過隨機配組，不同省份之間進行交叉檢查。參考省負責組織檢查力量，實施監(jiān)督檢查；被檢省負責規(guī)劃、組織、實施檢查，組織監(jiān)督檢查前的自查自糾和檢查后的整改，加強監(jiān)督檢查的公平公正。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》的要求，在實際工作環(huán)節(jié)中，飛行檢查一般包括三個環(huán)節(jié)：

一是啟動。國家和省級醫(yī)保部門根據(jù)年度工作計劃、報告線索、智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查線索、媒體曝光等，啟動飛行檢查。今年，國家醫(yī)療保險局在歷年工作的基礎上，總結了重點領域發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險基金非法使用的典型問題，組織醫(yī)療保險定點醫(yī)院在全國范圍內進行自查自糾，將自查自糾納入飛行檢查重點內容，重點壓實定點機構正確使用醫(yī)療保險基金的主要責任。

第二，檢查。根據(jù)工作安排，航行稽查組陸續(xù)前往各省進行監(jiān)督檢查，接受聲明申辯，進行溝通交流，形成檢查報告。

第三，處理。根據(jù)飛行檢查情況，被檢地醫(yī)保部門報告處理進度和整改方案，處理后提交書面材料。國家醫(yī)保局完成了工作總結。

本文僅代表作者觀點，版權歸原創(chuàng)者所有，如需轉載請在文中注明來源及作者名字。

免責聲明：本文系轉載編輯文章，僅作分享之用。如分享內容、圖片侵犯到您的版權或非授權發(fā)布，請及時與我們聯(lián)系進行審核處理或刪除，您可以發(fā)送材料至郵箱：service@tojoy.com