今年，國家醫(yī)療保險局加強了醫(yī)療保險基金監(jiān)管中大數(shù)據(jù)篩查的應(yīng)用，嚴厲打擊了各種欺詐行為。國家飛行檢查組于2024年5月11日至23日對河南省鄭州市、周口市部分定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。事先，國家醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)模型篩選被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)。根據(jù)異常線索，鄭州管城豫豐醫(yī)院和周口商水慶康醫(yī)院被指定為被檢機構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐和保險欺詐。

具體情況如下：

第一，鄭州管城豫豐醫(yī)院。根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，飛行檢查組對醫(yī)院進行了全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復收費、超標收費等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)療費用102.3萬元。此外，還發(fā)現(xiàn)了涉嫌欺詐和保險欺詐的問題。

第一，涉嫌虛假住院。醫(yī)院床位只有30多張，每天有10名左右的患者在醫(yī)院，但“一起住院，一起出院”的異?，F(xiàn)象高達5次。檢查還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院有50多歲的患者，他們的孩子是緊急聯(lián)系人，他們的年齡也是50多歲的異?，F(xiàn)象。

二是涉嫌偽造彩色多普勒超聲、x光攝影等檢查報告。醫(yī)院有不同時期采集的彩色多普勒超聲報告，數(shù)量、圖像、內(nèi)容完全一致，不同患者采集彩色多普勒超聲圖像的時間完全相同；有X線拍攝圖像是“黑片”但收費的情況；有X線拍攝報告與圖像顯示檢查位置不一致的情況，如胸部、手部等。

第三，涉嫌虛構(gòu)職工醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌服務(wù)。年底，醫(yī)院將集中精力對在職員工的醫(yī)療保險門診進行統(tǒng)籌清算，而不進行檢查和治療。

第四，以騙取保險為目的進行交換。將牙冠修復、瓷牙等自費項目和耗材換成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(醫(yī)保甲類)收費，納入醫(yī)保報銷。

第二，周口商水慶康醫(yī)院。根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，飛行檢查組對醫(yī)院進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)超標收費、項目交換、過度診療、無現(xiàn)金流賬、無銀行對賬信息等財務(wù)管理混亂，涉及醫(yī)療費用76.8萬元。此外，還發(fā)現(xiàn)了涉嫌欺詐和保險欺詐的問題。

第一，疑似偽造檢查報告。第三方公司遠程閱讀片子，并提交CT檢查報告，該院沒有具備放療資格的醫(yī)生。但是飛行檢查組實地檢查發(fā)現(xiàn)，合同地址上的第三方公司并沒有提供醫(yī)療服務(wù)，而是一家茶葉店。而且醫(yī)院的CT收費數(shù)量遠遠超過CT機上的影像記錄數(shù)量，CT電影的收費數(shù)量也遠遠超過實際使用的電影數(shù)量。檢查還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院涉嫌存在虛構(gòu)血液D-二聚體、B型鈉尿肽等檢查項目。

二是偽造醫(yī)學文件。醫(yī)院不具備麻醉師執(zhí)業(yè)資格的助理醫(yī)生，偽造麻醉師在手術(shù)和麻醉記錄單上簽字；未取得醫(yī)學影像診斷資格的助理醫(yī)生，非法從事超聲診斷。

第三，疑似虛假住院。抽查病歷顯示，醫(yī)院內(nèi)不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目和收費明細完全相同，部分患者每天體溫記錄完全相同。當前，國家醫(yī)療保險局已指導飛行檢查組將上述問題轉(zhuǎn)移給當?shù)蒯t(yī)療保險部門。鄭州市、周口市在河南省醫(yī)保局的指導下，各自進行跟進處理。鄭州市醫(yī)療保險部門已追回非法使用的醫(yī)療保險基金，消除醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)合同，啟動行政處罰程序，同時將相關(guān)線索移交衛(wèi)生部門處理；衛(wèi)生部門已經(jīng)暫停了涉案醫(yī)生的醫(yī)療資格。周口市醫(yī)療保險部門已追回非法使用的醫(yī)療保險基金，消除醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)合同，啟動行政處罰程序；公安機關(guān)已立案調(diào)查；衛(wèi)生部門對非法執(zhí)業(yè)醫(yī)生給予警告，沒收非法所得，處以行政罰款，對醫(yī)院處以行政罰款；市場監(jiān)管部門已經(jīng)沒收了非法所得，比如商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個人那里購買藥品。行政處以兩倍的罰款。

下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)密切關(guān)注案件的后續(xù)處理，確保對欺詐保險案件的查處到位，對違法犯罪分子進行嚴厲查處。中國飛行檢查發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)保定點醫(yī)院涉嫌詐騙保險，說明在目前嚴厲打擊詐騙保險的高壓形勢下，仍有人運氣好，頂風作案，不收斂，不停止。天網(wǎng)恢復，疏而不漏。國家醫(yī)保局將始終保持“零容忍”的態(tài)度，嚴厲查處任何欺詐行為！任何腐蝕人民群眾“看病錢”、“救命錢”的人，最終都會被逮捕！

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