為確保群眾更加公平、公正、及時享受長期護理保險待遇，促進長期護理保險殘疾評估機構(gòu)定點管理更加規(guī)范、規(guī)范、專業(yè)化，近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《長期護理保險殘疾評估機構(gòu)定點管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)放)〔2024〕下面簡稱“定點管理辦法”，13號。

為什么要頒布《定點管理辦法》？

長期護理保險失能等級評定是長期護理保險制度機制的重要組成部分，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。確定和管理評估主體的規(guī)范是保證評估工作專業(yè)化和規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)，是科學(xué)客觀評估、公平合理享受待遇的基本保障。2023年12月，國家醫(yī)保局會同財政部發(fā)布《長期護理保險失能等級評估管理辦法(試行)》(醫(yī)保發(fā)放)〔2023〕29號)，明確了長期護理保險失能等級評估機構(gòu)的定點管理。國家醫(yī)保局在梳理總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究部署了《定點管理辦法》，進一步明確了評估機構(gòu)定點管理的具體要求，促進了評估機構(gòu)定點管理規(guī)范的統(tǒng)一。

有什么要求的機構(gòu)，經(jīng)過什么程序可以申請成為定點評估機構(gòu)？

申請成為定點評估機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件:已依法登記，可進行殘疾評估，正式運營至少3個月；系統(tǒng)的人員隊伍與評估工作相匹配；有固定的辦公空間，配置符合評估服務(wù)合同要求的軟硬件配置和相應(yīng)的管理維護人員；具備使用全國統(tǒng)一醫(yī)療保險信息平臺長期護理保險相關(guān)功能的條件；服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)部控制管理、員工管理、檔案管理等制度。符合法律法規(guī)和省級以上醫(yī)療保險行政機關(guān)規(guī)定的其他條件。

評估機構(gòu)可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。申請受理后，通過綜合審批和社會公示的評估機構(gòu)，通過協(xié)商協(xié)商自愿簽訂評估服務(wù)合同，確定為定點評估機構(gòu)。

對于定點評估機構(gòu)的運行維護有什么要求？

評估機構(gòu)應(yīng)遵守長期護理保險相關(guān)政策法規(guī)，加強內(nèi)部建設(shè)，按照評估服務(wù)合同的要求，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論的準(zhǔn)確性。定點評估機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善內(nèi)部質(zhì)量控制體系、人員管理體系、檔案評估體系、信息安全管理體系等。定點評估機構(gòu)應(yīng)選擇國家統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息平臺相關(guān)功能模塊和信息業(yè)務(wù)代碼，配合日常檢查、抽查、監(jiān)督管理，在重大信息變更發(fā)生時及時申請變更。

明確了哪些監(jiān)管措施？

明確醫(yī)療保障部門對定點評估機構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)督、評估和日常管理，主要提出四種監(jiān)督措施:一是醫(yī)療保障機構(gòu)組織對定點評估機構(gòu)和評估人員的履約管理。如果發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)根據(jù)評估服務(wù)合同及時處理。第二，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織對定點評估機構(gòu)進行評估評估，評估結(jié)果與評估服務(wù)合同續(xù)簽、服務(wù)費支付等掛鉤。第三，醫(yī)保行政機關(guān)對定點評估機構(gòu)的評估行為和協(xié)議履行情況進行監(jiān)督，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。第四，醫(yī)療保障部門要拓寬監(jiān)管方式，創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評估、聘用社會監(jiān)督員等方式對評估機構(gòu)進行社會監(jiān)督。

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